Заполнение анкеты для подбора психолога

Какой вид терапии вы ищете?

В каком часовом поясе вы находитесь?

Какой язык терапии предпочитаете?

Ваше имя (псевдоним)

Электронная почта (будьте внимательны при заполнении)

Какова ваша гендерная идентичность

Мужчина

Женщина

Подросток

Ваш пол

Девушка

Юноша

Ваш возраст

14

15

16

17

Вы живете

С мамой и папой

С мамой

С папой

Другое (напишите в поле ниже)

Вы хотели бы получить консультацию по следующим темам

Вы проходите обучение

Школа

Онлайн школа

Домашнее обучение

Колледж

Техникум

ВУЗ

Я работаю

Не обучаюсь (укажите в поле ниже)

Насколько вы прилежны в учебе

Почти не пропускаю занятия

Периодически прогуливаю

Не хожу

Насколько вам интересна учеба?

Очень интересна

Интересна

Почти не интересна

Вас беспокоит

1. Моё состояние

2. мч

3. Здоровье

4. Работа, учёба

5. События в жизни

Моё состояние

Проблемы с концентрацией

Стресс

Нестабильная самооценка

Перепады настроения

Ощущение одиночества

Зависимости

Расстройство пищевого поведения

Возможно, у меня СДВГ

Навязчивые мысли о здоровье

Упадок сил

Приступы страха и тревоги

Раздражительность

Проблемы со сном

Панические атаки

Другое

Нет таких проблем

Проблемы с концентрацией

Перепады настроения

Зависимости

Сложности с алкоголем / наркотиками

Эмоциональная

Энергетики

Расстройство пищевого поведения

Хочу много и часто кушать

Почти не хочу кушать

Хочу много сладкого

Проблемы со сном

Сплю хорошо

Сплю 50/50

Очень плохо сплю

Отношения

С противоположным полом

С одноклассниками

С родителями

Проблемы интимного характера

В целом, с окружающими

С братьями/сестрами

Нет таких проблем

ДругоеДругое

Здоровье

Принимаете ли вы какие-либо лекарства?

Да

Нет

Какие дозировки?

Работа, учёба

Буллинг

Недостаток мотивации

«Не знаю, чем хочу заниматься»

Отсутствие цели

Выгорание

Прокрастинация

Выход на работу, новый коллектив

Нет таких проблем

ДругоеДругое

События в жизни

Переезд, эмиграция

Разрыв отношений, развод

Мой близкий человек – участник СВО

Утрата близкого человека

Насилие

Беременность, рождение ребёнка

Финансовые изменения

Нет таких проблем

ДругоеДругое

Были ли у вас мысли о самоповреждении или суициде за последний месяц

Проходили ли вы когда-нибудь терапию?

Да

Нет

Исходя из ваших наблюдений: Как вы оцениваете свое физическое здоровье?

хорошее

удовлетворительно

плохо

Испытываете ли вы внастоящее время сильную грусть, скорбь или депрессию?

нет

да

Испытываете ли вы в настоящее время тревогу, панические атаки или какие-либо фобии?

нет

да

За последние 2 недели как часто вы замечали, что вас беспокоила какая-либо из следующих проблем: Вспышки гнева, крики и вопли или проявления агрессии по отношению к другим.

Не беспокоило

Было несколько дней

Больше 7 дней

Почти каждый день

За последние 2 недели как часто вы замечали, что вам неинтересно или не нравится заниматься чем-либо.

Не беспокоило

Было несколько дней

Больше 7 дней

Почти каждый день

Чего вы ожидаете от терапии?

Пожелания по терапевтическому подходу

Есть

Нет

С кем вам комфортнее работать?

Все равно

Есть пожелания

Пол психолога

Мужчина

Женщина

Возраст психолога

Опыт работы со схожими случаями

Да

Нет

Согласие родителей

Добавить документ сейчас

Добавить позже

Загрузка файлов

Maximum file size: 268.44MB

Откуда вы узнали о платформе “Эволюция сознания”

Оплата

Я прочитал договор оферты и согласен с ним

Согласен(а) на использование обезличенное использование моих данных для научных и аналитических целей

Вас заинтересовала финансовая помощь

Да

Нет

Прикрепить скан студенческого билета

Maximum file size: 268.44MB

Добавить скан удостоверения (инвалидность и тд)

Maximum file size: 268.44MB

Состоите ли на бирже труда?

Да

Нет

Справка о состоянии на бирже труда

Maximum file size: 268.44MB

Доход семьи

Доход семьи менее 30 тыс в мес

Доход семьи менее 50 тыс в мес

Почему не готов(а) попробовать терапию?

Наша уверенность в платформе и инструментах, которые мы используем, основана на отзывах и рекомендациях

Еще не готов

Готов начать

Пробный бесплатный период 7 дней

Еще не готов

Начать пробный период

Я прочитал договор оферты и согласен с ним

Согласен(а) на использование обезличенное использование моих данных для научных и аналитических целей

Живете ли вы в настоящее время со своим партнером?

Да

Нет

Является ли домашнее насилие проблемой в ваших отношениях в настоящее время

Да

Нет

Вы когда-нибудь проходили терапию?

Да

Нет

Что сегодня подтолкнуло вас задуматься о психологической терапии?

Чего вы ожидаете от своего психолога – консультанта..

Откуда вы узнали о платформе “Эволюция сознания”

Как зовут вашего партнера?

Хотите, чтобы мы пригласили вашего партнера по номеру телефона или email?

Номер телефона и(или) email вашего партнера

Предпочтения по специалисту

Женщина

Мужчина

Возраст до 40 лет

Возраст старше 40 лет

Опыт работы с похожими случаями

Метод работы (если знаете, вам будет предложено указать в след. вопросе)

Мне не важно, главное – чтобы помогло

Метод работы специалиста (если знаете)

О психотерапевте: Какой опыт вы хотели бы видеть?

Есть ли еще какие-то направления, которые вас интересуют, помимо работы над отношениями?

Ваш возраст

Какой у вас статус отношений?

Насколько важна религия в вашей жизни?

Очень важна

Важна

Несколько важна

Совсем не важна

Считаете ли вы себя духовным человеком?

Да

Нет

Как долго вы религиозны?

Меньше года

От года до 3 лет

Всю мою жизнь

Что лучше всего описывает вашу молитвенную жизнь

Никогда не молюсь

Иногда молюсь

Молюсь каждый день

Молюсь весь свой день

Хотели бы вы, чтобы вас направили к психологу-консультанту, который проводит терапию с религиозным уклоном?

Да

Нет

Да

Хотели бы вы, чтобы вас направили к психотерапевту, который проводит христианскую терапию?

Да

Нет

Что лучше всего описывает характер терапии, который вы ищете

Духовная терапия, основанная на вере

Комплексная терапия, захватывающая как психологические так и духовные аспекты

Мне не важно, чтобы терапия была связана с религией

Другое

Вы когда-нибудь проходили терапию?

Да

Нет

Ваши пожелания по терапевтическому подходу

Что заставило вас задуматься о терапии сегодня?

Моё состояние

Отношения

С партнёром

С родителями

Сексуальные проблемы

В целом, с окружающими

С детьми

Другое

Нет таких проблем

Я или мой родственник имеют заболевания, связанные с…

Работа, учёба

Недостаток мотивации

«Не знаю, чем хочу заниматься»

Отсутствие цели

Выгорание

Прокрастинация

Смена, потеря работы

Другое

Нет таких проблем

События в жизни

Как бы вы оценили свои привычки, связанные со сном?

Сплю хорошо

Сплю 50/50

Очень плохо сплю

Принимаете ли вы какие-либо лекарства?

Да

Нет

Какое лекарство и в каких дозировках вы принимаете?

Чего вы ждёте от работы с психологом‑консультантом?

Какой стиль общения и работы психолога‑консультанта вам комфортнее?

Очень мягкий и деликатный

В основном мягкий

Без особых предпочтений

В основном прямолинейный

Максимально откровенный и прямой

Как вы предпочитаете выстраивать работу с психологом?

Свободно, без жёстких рамок

С преобладанием гибкости

Нейтрально, главное — результат

С преобладанием структуры и плана

По чёткому алгоритму и плану

Какой тон общения психолога вызывает у вас больше доверия?

Дружеский, без формальностей

Ближе к дружескому

Главное — профессионализм, а не тон

Ближе к официальному

Чисто профессиональный, с соблюдением дистанции

Как бы вы охарактеризовали своё текущее материальное положение?

Высокое (финансово устойчивое, есть накопления и возможности для инвестиций)

Среднее (хватает на основные нужды и некоторые желания)

Ниже среднего (средств хватает только на самое необходимое

Как бы вы оценили свое физическое состояние?

Отличное

Среднее

Плохое

Как бы вы оценили свои нынешние пищевые привычки?

Я одержим ЗОЖ

Я спокойно отношусь к питанию

Не слежу за питанием

Как часто вы употребляете алкоголь?

Никогда

Нечасто

Ежемесячно

Еженедельно

Ежедневно

Когда вы последний раз думали о самоубийстве?

Никогда

Больше года назад

Больше 3 месяцев назад

Больше месяца назад

Больше 2 недель назад

За последние две недели

Испытываете ли вы в настоящее время тревогу, панические атаки или у вас есть какие-либо фобии?

Да

Нет

Испытываете ли вы в настоящее время какие-либо хронические боли?

Да

Нет

Как бы вы оценили своё текущее финансовое положение?

Высокое (финансово устойчивое, есть накопления и возможности для инвестиций

Среднее (хватает на основные нужды и некоторые желания)

Ниже среднего (средств хватает только на самое необходимое

Как бы вы оценили свои нынешние привычки, связанные со сном?

Хорошо

Справедливый

Бедный

Испытываете ли вы сейчас сильную грусть или депрессию?

Да

Нет

Были ли у вас мысли о самоповреждении или суициде за последний месяц

Нет

Да

Эпизодически

Регулярно

Я сейчас в таком состоянии

За последние 2 недели, как часто вас беспокоило отсутствие интереса или удовольствия от занятий.

Вовсе нет

Несколько дней

Больше половины дней

Почти каждый день

Вы двигались или говорили так медленно, что другие люди могли это заметить? Или наоборот — вы были настолько суетливы или беспокойны, что двигались гораздо больше обычного.

Вовсе нет

Несколько дней

Больше половины дней

Почти каждый день

Проблемы с засыпанием, прерывистый сон или чрезмерная сонливость.

Вовсе нет

Несколько дней

Больше половины дней

Почти каждый день

Чувство усталости или упадок сил.

Вовсе нет

Несколько дней

Больше половины дней

Почти каждый день

Плохой аппетит или переедание

Вовсе нет

Несколько дней

Больше половины дней

Почти каждый день

Вы чувствовали себя плохо из-за того, что вы неудачник или подвели себя или свою семью.

Вовсе нет

Несколько дней

Больше половины дней

Почти каждый день

Как вы предпочитаете общаться со своим психологом-консультантом

Проблемы с концентрацией внимания, например при чтении книги или просмотре телевизора.

Вовсе нет

Несколько дней

Больше половины дней

Почти каждый день

Насколько сильно эти проблемы мешали вам выполнять работу, заниматься домашними делами или общаться с другими людьми?

Совсем не сложно

Несколько затруднительно

Очень трудно

Чрезвычайно трудно

Откуда вы узнали о платформе “Эволюция сознания” Откуда вы узнали о платформе "Эволюция сознания"

Мы предоставляем возможность льгот, предлагаем вам проверить, имеете ли вы возможность получить льготу или беспл консультацию

Прикрепить скан студенческого билета

Maximum file size: 268.44MB

Прикрепить скан ветеранского удостоверения

Maximum file size: 268.44MB

Добавить скан удостоверения

Maximum file size: 268.44MB

Состоите ли на бирже труда

Да

Нет

Прикрепить справку

Maximum file size: 268.44MB

Работаю, но мой доход невелик

Мой доход менее 30 тыс в мес

Мой доход менее 50 тыс в мес

Ваш промокод

Почему не готов(а) попробовать терапию?

Наша уверенность в платформе и инструментах, которые мы используем, основана на отзывах и рекомендациях

Еще не готов

Готов начать

Возврат к оплате

Пробный бесплатный период 7 дней

Еще не готов

Начать пробный период

Электронная почта